산재 요양급여 불승인, 심사청구 90일

업무 중에 다쳐 요양급여를 신청했는데 불승인 통지를 받는 경우가 있습니다. 통지서 한 장을 받고 나면 끝난 것처럼 느껴지지만, 산재보험에는 그 결정에 불복하는 절차가 따로 마련되어 있습니다. 기한이 짧고 순서가 정해져 있어서 모르고 지나치면 다툴 기회 자체가 사라집니다. 통지서를 읽는 법부터 어디에 무엇을 언제까지 내야 하는지, 그동안 치료비는 어떻게 감당하는지까지 정리했습니다.

통지서에서 무엇을 먼저 확인하나

불승인 통지서에는 결정 이유가 적혀 있습니다. 몇 줄로 짧게 쓰여 있어도 그 문장이 다툼의 출발점입니다.

통지서에 적힌 날짜도 함께 확인해야 합니다. 결정한 날과 통지를 받은 날이 다르고, 불복 기간은 받은 날부터 세기 때문입니다.

읽을 때 두 가지를 갈라야 합니다. 어떤 사실을 인정하지 않은 것인지, 어떤 자료가 부족하다고 본 것인지입니다. 사실을 다투는 일과 자료를 보충하는 일은 준비 방향이 전혀 다릅니다.

가장 흔한 사유는 인과관계입니다. 다친 것 자체는 인정되는데 업무와의 관련성이 부족하다고 본 경우입니다. 이때는 사고 경위를 되풀이해 적는 것보다 그 작업이 신체에 어떤 부담을 주는지를 설명하는 자료가 훨씬 중요합니다. 같은 부상이라도 직종과 작업 자세에 따라 판단이 달라지기 때문입니다.

어디에 언제까지 내야 하나

불복 절차는 세 단계로 놓여 있습니다.

첫 단계가 심사청구입니다. 산업재해보상보험법 제103조는 보험급여 결정에 불복하는 사람이 근로복지공단에 심사 청구를 할 수 있도록 하고, 그 기간을 결정이 있음을 안 날부터 90일로 정하고 있습니다. 접수는 결정을 내린 지사에 하고, 공단 안에 있는 산업재해보상보험심사위원회가 심의합니다.

여기서 90일은 통지를 받은 날부터 셉니다. 결정일이 아닙니다.

다음이 재심사청구입니다. 심사청구가 기각되면 산업재해보상보험법 제106조에 따라 다시 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 냅니다. 이 위원회는 고용노동부 소속이어서 공단과는 별개이고, 판단하는 주체가 바뀌는 단계입니다. 변론기일에 나가 직접 설명할 기회도 주어집니다.

재심사에서도 받아들여지지 않으면 법원으로 갑니다. 행정소송의 피고는 근로복지공단입니다. 법원은 공단의 의학적 판단을 그대로 따르지 않고 진료기록 감정을 다시 맡길 수 있어서, 공단 단계에서 뒤집히지 않던 사건이 감정 결과로 달라지기도 합니다.

순서를 반드시 밟아야 하는 것도 아닙니다. 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있고, 행정소송으로 곧장 갈 수도 있습니다. 다만 어느 경로를 택하든 90일이라는 기간은 그대로입니다. 자료를 더 갖추어야 하는 사건이라면 단계를 밟는 편이 유리할 때가 많습니다.

무엇을 새로 만들어 내야 하나

핵심은 하나입니다. 공단이 보지 못한 자료를 새로 내는 것입니다.

• 사고 당시의 작업 내용과 작업 자세를 구체적으로 적은 진술서
• 같은 현장에서 일한 동료의 확인서
• 작업 현장 사진과 실제로 사용한 공구
• 초진기록지와 그 이후의 경과기록
• 이전 건강검진 결과

이미 낸 서류를 다시 내는 것으로는 결론이 바뀌지 않습니다.

주치의 소견서의 무게도 알아 두어야 합니다. 실제로 치료한 의사의 소견은 공단 자문의의 의견과 대등하게 다루어집니다.

다만 힘이 생기려면 그 소견이 업무 내용을 전제로 한 판단이라는 점이 서류에 드러나야 합니다. 어떤 작업을 얼마나 오래 했고 그것이 어느 부위에 부담을 주었는지가 소견서 안에 적혀 있어야 합니다. 진단명만 적힌 서류는 인과관계를 설명하지 못합니다.

어떤 사건이 자주 다투어지나

기존 질환이 있는 경우가 첫 번째입니다. 퇴행성 변화가 있다는 이유로 불승인되는 사례가 많습니다. 그러나 기존 질환이 업무로 인해 자연경과 이상으로 악화되었다면 그 경우에도 산재로 인정됩니다. 다투는 지점은 발병 여부가 아니라 악화의 정도입니다.

출퇴근 중의 사고도 자주 문제 됩니다. 산업재해보상보험법 제37조는 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하다가 생긴 사고를 업무상 재해로 정하고 있습니다. 경로를 벗어났더라도 일상생활에 필요한 행위로 인정되는 사유였다면 산재가 될 수 있습니다. 실제 쟁점은 어디에서 어떻게 벗어났는가입니다.

과로와 스트레스성 질병은 또 다릅니다. 뇌심혈관 질환은 발병 전 12주와 4주의 근무시간을 봅니다. 시간만 보는 것도 아니어서 교대제와 야간근무, 업무 환경의 변화가 함께 평가됩니다. 출퇴근 기록과 업무 지시 내역을 미리 확보해 두어야 합니다.

사업주가 확인해 주지 않으면 어떻게 하나

사업주 날인이 없어도 신청은 됩니다. 사업주 확인은 요건이 아닙니다.

협조를 얻기 어렵다면 동료의 진술과 객관적 기록으로 대신합니다. 확인서를 받을 때는 그 사람이 언제 어느 자리에서 무엇을 보았는지가 드러나게 적는 편이 낫습니다. 사고를 목격했다는 한 줄만으로는 설명이 되지 않습니다. 공단이 사업장에 직접 조사를 나가기도 합니다.

공단이 사업장을 조사하면 거기서 나온 자료가 오히려 유리하게 쓰이기도 합니다. 작업일지나 배치표처럼 회사가 스스로 관리하던 기록이 업무 내용을 그대로 보여주기 때문입니다.

산재 신청을 이유로 불이익을 주는 것은 법으로 금지되어 있습니다.

그럼에도 현장에서는 계약 갱신이나 배치에서 불이익이 생기는 사례가 있습니다. 오간 대화와 지시는 기록으로 남겨 두십시오. 산재 처리와 별개로 다툴 수 있는 문제입니다.

다투는 동안 치료비와 생활은 어떻게 하나

불복 절차가 진행되는 동안에도 치료는 이어 가야 합니다. 건강보험으로 우선 처리한 뒤 나중에 산재로 인정되면 정산하는 방식이 일반적입니다. 영수증과 진료기록을 빠짐없이 모아 두십시오.

소득 쪽이 더 막막합니다. 휴업급여는 요양이 승인되어야 나오기 때문에, 불승인 상태에서는 소득 보전이 끊깁니다.

나중에 인정되면 그 기간에 대해 소급해서 지급됩니다. 그래서 일하지 못한 기간을 기록으로 남겨 두어야 하고, 근태 기록과 급여명세서가 그 기간을 증명하는 자료가 됩니다.

지금 당장 해 둘 것
· 통지서를 받은 날짜를 적고 90일이 끝나는 날을 달력에 표시하기
· 불승인 사유를 사실에 관한 것과 자료에 관한 것으로 나누어 정리하기
· 치료비 영수증과 진료기록을 날짜순으로 모아 두기
· 일하지 못한 기간을 근태 기록과 급여명세서로 확인하기
· 동료 확인서를 받을 수 있는지 재직 중에 알아보기

기한을 놓쳤다면 남는 길이 있나

90일이 지나면 그 결정은 더 이상 다툴 수 없습니다.

다만 길이 완전히 닫히는 것은 아닙니다. 증상이 악화되었다면 재요양을 새로 신청할 수 있습니다. 새 신청에는 새 결정이 뒤따르고, 그 결정에 대해서는 다시 불복 절차를 밟을 수 있습니다.

다만 재요양이 쉬운 길인 것도 아닙니다. 증상이 나빠졌다는 점만으로 되는 것이 아니라, 다시 치료가 필요한 상태라는 점까지 확인되어야 하기 때문입니다.

그래도 처음의 90일을 지키는 편이 훨씬 낫습니다. 새로 신청하려면 악화되었다는 사실 자체를 다시 증명해야 하기 때문입니다.

장해와 민사배상까지 내다보아야 하나

요양이 끝나고 증상이 고정되면 장해등급을 판정받습니다. 등급에 따라 일시금이나 연금이 정해집니다.

여기서 요양 단계의 기록이 다시 쓰입니다. 그 기록이 부실하면 장해 판정에서도 근거가 부족해집니다. 불승인을 다투는 지금의 자료가 몇 년 뒤까지 영향을 미친다는 뜻입니다.

민사 손해배상도 함께 보아야 합니다. 산재보험은 과실을 따지지 않는 대신 손해 전부를 메워 주지는 않습니다. 사업주에게 안전조치 위반이 있었다면 산재급여를 넘는 부분은 따로 청구할 수 있습니다. 다만 이미 받은 급여만큼은 공제되므로 순서와 범위를 함께 계산해야 합니다.

주의
기한은 단계마다 따로 흐릅니다. 심사청구의 90일과 재심사청구의 90일이 각각 진행되고, 하나를 놓치면 그다음 단계로 넘어갈 수 없습니다. 통지서를 받은 날짜부터 먼저 확인하고 남은 날을 세어 보십시오.

정리

불승인은 최종 판단이 아닙니다. 같은 사건이 자료 하나로 뒤집히는 일이 드물지 않습니다.

중요한 것은 두 가지입니다. 통지서를 받은 날부터 90일을 지키는 것, 그리고 공단이 보지 못한 자료를 새로 만들어 내는 것입니다. 반려 사유를 정확히 읽는 데서 모든 준비가 시작됩니다.

통지서를 받은 그날, 90일이 끝나는 날부터 달력에 표시해 두십시오.

관련 안내: 부산 변호사 · 업무분야

참조 조문

산업재해보상보험법 제37조, 제103조, 제106조 · 산업재해보상보험법 시행령 제34조

본 글이 일반적 안내였다면, 본인 사안은 사실관계가 조금만 달라져도 결론이 크게 달라집니다. 비슷한 상황으로 고민 중이시라면 정식 상담을 권합니다.

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자주 묻는 질문

불승인 통지를 받으면 며칠 안에 다퉈야 하나요?

결정을 안 날부터 90일입니다. 심사청구든 재심사청구든 같은 기간이 적용되며, 통지를 받은 날이 기산점입니다.

심사청구를 꼭 거쳐야 재심사청구를 할 수 있나요?

아닙니다. 심사청구를 생략하고 재심사청구를 하거나 곧바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다. 사건의 성격에 따라 선택합니다.

기존에 있던 질환이면 산재가 안 되나요?

기존 질환이 있어도 업무로 인해 자연적인 경과를 넘어 악화되었다면 인정될 수 있습니다. 악화의 정도가 쟁점입니다.

사업주가 확인해 주지 않으면 신청이 안 되나요?

사업주 확인은 신청 요건이 아닙니다. 동료 진술과 객관적 자료로 진행할 수 있고, 공단이 직접 조사하기도 합니다.

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본 글은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 정식 상담을 통해 확인이 필요합니다.