법률정보

업무 중에 다쳐서 요양급여를 신청했는데 불승인 통지를 받는 경우가 있습니다. 통지서 한 장을 받고 나면 끝난 것처럼 느껴지지만, 산재보험에는 그 결정에 불복하는 절차가 따로 마련되어 있습니다. 기한이 짧고 순서가 정해져 있어서 모르고 지나치면 다툴 기회 자체가 사라집니다. 통지서를 읽는 법부터 어디에 무엇을 언제까지 내야 하는지, 그리고 그동안 치료비는 어떻게 감당하는지까지 정리했습니다. 같은 사건이 자료 한 장으로 뒤집히는 일도 드물지 않습니다.

통지서를 먼저 정확히 읽습니다

불승인 통지서에는 결정 이유가 적혀 있습니다. 짧게 쓰여 있어도 그 문장이 다툼의 출발점입니다.

어떤 사실을 인정하지 않았는지, 어떤 자료가 부족하다고 보았는지를 구분해서 읽어야 합니다.

사실을 다투는 것과 자료를 보충하는 것은 준비 방향이 다릅니다.

가장 흔한 사유는 인과관계

다친 것 자체는 인정되는데 업무와의 관련성이 부족하다는 이유가 많습니다.

이때는 사고 경위보다 그 작업이 신체에 어떤 부담을 주는지를 설명하는 자료가 중요합니다.

같은 부상이라도 직종과 작업 자세에 따라 판단이 달라집니다.

심사청구

결정을 안 날부터 90일 안에 근로복지공단에 제기합니다. 접수는 결정을 내린 지사에 합니다.

여기서 90일은 통지를 받은 날부터 세는 것이며 결정일이 아닙니다.

공단 내부의 산업재해보상보험심사위원회가 심의합니다.

재심사청구

심사청구가 기각되면 다시 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 냅니다.

이 위원회는 고용노동부 소속으로 공단과는 별개입니다. 판단 주체가 바뀌는 단계입니다.

변론기일에 출석해 직접 설명할 기회가 주어집니다.

행정소송

재심사에서도 받아들여지지 않으면 법원으로 갑니다. 피고는 근로복지공단입니다.

법원은 의학적 판단을 그대로 따르지 않고 진료기록 감정을 다시 시킬 수 있습니다.

공단 단계에서 뒤집히지 않던 사건이 감정 결과로 달라지는 경우가 있습니다.

순서를 건너뛸 수 있나

심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있고, 행정소송으로 곧장 갈 수도 있습니다.

다만 어느 경로를 택하든 90일이라는 기간은 그대로입니다.

자료가 더 필요한 사건이면 단계를 밟는 편이 유리할 때가 많습니다.

준비할 자료

• 사고 당시의 작업 내용과 작업 자세를 적은 진술
• 동료의 확인서
• 작업 현장 사진과 사용 공구
• 초진기록지와 이후 경과기록
• 이전 건강검진 결과

공단이 보지 못한 자료를 새로 내는 것이 핵심입니다.

주치의 소견서의 무게

실제로 치료한 의사의 소견은 자문의 의견과 대등하게 다뤄집니다.

소견서에는 업무 내용을 전제로 한 판단이라는 점이 드러나야 힘이 생깁니다.

진단명만 적힌 서류는 인과관계를 설명하지 못합니다.

기존 질환이 있는 경우

퇴행성 변화가 있다는 이유로 불승인되는 사례가 많습니다.

그러나 기존 질환이 업무로 자연경과 이상으로 악화된 경우도 산재로 인정됩니다.

다투는 지점은 발병 여부가 아니라 악화의 정도입니다.

출퇴근 중의 사고

통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하다 생긴 사고도 산재입니다.

경로를 벗어난 경우라도 일상생활에 필요한 행위였다면 인정될 수 있습니다.

어디에서 어떻게 벗어났는지가 실제 쟁점이 됩니다.

과로와 스트레스성 질병

뇌심혈관 질환은 발병 전 12주와 4주의 근무시간을 봅니다.

시간만이 아니라 교대제와 야간근무, 업무 환경의 변화도 함께 평가됩니다.

출퇴근 기록과 업무 지시 내역을 미리 확보해 두어야 합니다.

사업주가 확인을 거부할 때

사업주 날인이 없어도 신청은 가능합니다. 사업주 확인은 요건이 아닙니다.

협조를 얻기 어려우면 동료 진술과 객관적 기록으로 대신합니다.

공단이 사업장에 직접 조사를 나가기도 합니다.

치료비는 그동안 어떻게 하나

불복 절차가 진행되는 동안에도 치료는 계속해야 합니다.

건강보험으로 우선 처리한 뒤, 나중에 산재로 인정되면 정산하는 방식이 일반적입니다.

영수증과 진료기록을 빠짐없이 모아 두십시오.

기한을 놓쳤다면

90일이 지나면 그 결정은 다툴 수 없게 됩니다.

다만 증상이 악화되었다면 재요양을 새로 신청하는 길이 남아 있습니다.

새 신청은 새 결정이므로 다시 불복 절차를 밟을 수 있습니다.

휴업급여는 어떻게 되나

요양이 승인되어야 휴업급여도 나옵니다. 불승인 상태에서는 소득 보전이 끊깁니다.

나중에 인정되면 그동안의 기간에 대해 소급해서 지급되므로 일하지 못한 기간을 기록으로 남겨 두어야 합니다.

근태 기록과 급여명세서가 그 기간을 증명하는 자료가 됩니다.

장해가 남을 것 같다면

요양이 끝난 뒤 증상이 고정되면 장해등급을 판정받습니다. 등급에 따라 일시금이나 연금이 정해집니다.

요양 단계의 기록이 부실하면 장해 판정에서도 근거가 부족해지므로 처음부터 경과를 꼼꼼히 남기는 편이 좋습니다.

불승인을 다투는 시점의 자료가 몇 년 뒤까지 영향을 미칩니다.

회사와의 관계

산재 신청을 이유로 불이익을 주는 것은 법으로 금지되어 있습니다.

그럼에도 현장에서는 계약 갱신이나 배치에서 불이익이 생기는 사례가 있습니다. 대화 내용과 지시는 기록으로 남겨 두십시오.

산재 처리와 별개로 다툴 수 있는 문제입니다.

민사 손해배상과의 관계

산재보험은 과실을 따지지 않는 대신 손해 전부를 메우지는 않습니다.

사업주에게 안전조치 위반이 있었다면 산재급여를 넘는 부분은 따로 청구할 수 있습니다.

다만 이미 받은 급여만큼은 공제되므로 순서와 범위를 함께 계산해야 합니다.

정리

불승인은 최종 판단이 아닙니다. 같은 사건이 자료 하나로 뒤집히는 일이 드물지 않습니다.

중요한 것은 두 가지입니다. 통지서를 받은 날부터 90일을 지키는 것, 그리고 공단이 보지 못한 자료를 새로 만들어 내는 것입니다.

반려 사유를 정확히 읽는 데서 모든 준비가 시작됩니다.

참조 조문

산업재해보상보험법 제37조, 제103조, 제106조 · 산업재해보상보험법 시행령 제34조

본 글이 일반적 안내였다면, 본인 사안은 사실관계가 조금만 달라져도 결론이 크게 달라집니다. 비슷한 상황으로 고민 중이시라면 정식 상담을 권합니다.

법무법인 대한중앙 한병철 변호사

대한변호사협회 인증 형사전문·부동산전문변호사 (13년차)

전화: 1533-7377 | 이메일: hanbyungchul@naver.com

부산 해운대 사무소 · 영남권/제주 중심, 서울·경기·충청·호남·강원 의뢰 대응

자주 묻는 질문

불승인 통지를 받으면 며칠 안에 다퉈야 하나요?

결정을 안 날부터 90일입니다. 심사청구든 재심사청구든 같은 기간이 적용되며, 통지를 받은 날이 기산점입니다.

심사청구를 꼭 거쳐야 재심사청구를 할 수 있나요?

아닙니다. 심사청구를 생략하고 재심사청구를 하거나 곧바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다. 사건의 성격에 따라 선택합니다.

기존에 있던 질환이면 산재가 안 되나요?

기존 질환이 있어도 업무로 인해 자연적인 경과를 넘어 악화되었다면 인정될 수 있습니다. 악화의 정도가 쟁점입니다.

사업주가 확인해 주지 않으면 신청이 안 되나요?

사업주 확인은 신청 요건이 아닙니다. 동료 진술과 객관적 자료로 진행할 수 있고, 공단이 직접 조사하기도 합니다.

법무법인 대한중앙 | 해운대 사무소

대한변호사협회 인증 형사전문·부동산전문변호사

대표 변호사 한병철

전화: 1533-7377 | 이메일: hanbyungchul@naver.com

본 글은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 정식 상담을 통해 확인이 필요합니다.