법률지식인

몇 년간 보험료를 내다가 정작 필요한 순간에 지급을 거절당하면 억울함이 큽니다. 고지의무 위반이라거나 약관상 면책이라는 답을 받았는데 무슨 뜻인지 알기 어렵습니다. 거절 사유는 크게 몇 가지로 나뉘고, 각각 다툴 수 있는 지점이 다릅니다. 어떤 사유가 있고 각각 어디를 다툴 수 있는지, 어디에 이의를 제기하는지, 무엇을 준비해야 하는지를 순서대로 정리했습니다. 거절 통보가 최종 결론은 아닙니다.

먼저 사유를 서면으로 받으십시오

보험사는 지급을 거절할 때 그 사유를 알려야 합니다.

구두 설명에 그치지 말고 약관의 어느 조항에 따른 것인지 서면으로 받으십시오.

이 문서가 이후 모든 절차의 출발점이 됩니다.

흔한 거절 사유

• 계약 전 알릴 의무 위반
• 약관상 면책 사유에 해당
• 보장 개시 전 발병
• 인과관계 부인
• 고의나 중과실

어디에 해당하는지에 따라 대응이 완전히 달라집니다.

고지의무란

계약 체결 시 보험사가 서면으로 질문한 중요한 사항을 사실대로 알려야 하는 의무입니다.

과거 진료 이력이나 입원, 수술 여부가 대표적입니다.

묻지 않은 것까지 스스로 밝힐 의무는 없습니다.

고지의무 위반의 요건

고의나 중대한 과실로 알리지 않았거나 사실과 다르게 알렸어야 합니다.

단순히 잊었거나 중요성을 몰랐던 경우에는 중과실로 보기 어렵습니다.

설계사가 대신 기재한 경우도 다투어집니다.

설계사가 알아서 적은 경우

가입자가 사실대로 말했는데 설계사가 다르게 기재했다면 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다.

보험사는 모집인의 행위에 대해 책임을 집니다.

당시 상담 녹취나 문자가 있으면 결정적입니다.

해지할 수 있는 기간

보험사는 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년이 지나면 해지할 수 없습니다.

보장 개시일부터 2년이 지나면 해지권이 제한되는 조항도 있습니다.

기간이 지났는지부터 확인해야 합니다.

인과관계가 없다면

알리지 않은 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다면 보험금을 지급해야 합니다.

과거 위장 질환을 알리지 않았는데 교통사고로 다친 경우가 예입니다.

이 점을 놓치고 포기하는 사례가 많습니다.

약관 설명의무

보험사는 계약 시 중요한 내용을 설명하고 약관을 교부해야 합니다.

이를 하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

면책 조항을 근거로 거절당했다면 이 부분을 확인해 보십시오.

약관 해석의 원칙

약관의 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석합니다.

작성자인 보험사가 불명확성의 위험을 부담한다는 원칙입니다.

표현이 애매한 조항이라면 다툴 여지가 있습니다.

보장 개시 전 발병

가입 전에 이미 증상이 있었다는 이유로 거절되는 경우입니다.

진단 시점과 실제 발병 시점 중 무엇이 기준인지는 약관에 따라 다릅니다.

진료기록의 최초 기재 내용이 핵심 자료가 됩니다.

진료기록을 확인하십시오

본인은 병원에서 진료기록 사본을 받을 수 있습니다.

보험사가 인용한 내용이 실제 기록과 맞는지 대조해 보십시오.

단순 의심 소견이 확진처럼 인용된 사례가 있습니다.

금융감독원 분쟁조정

비용이 들지 않고 서면으로 진행됩니다.

조정안을 양쪽이 수락하면 재판상 화해와 같은 효력이 생깁니다.

소송 전에 거쳐 볼 만한 절차입니다.

소송으로 갈 때

보험금 청구 소송을 제기합니다.

의학적 쟁점이 있으면 진료기록 감정을 거치게 됩니다.

금액에 따라 소액사건으로 빠르게 진행되기도 합니다.

소멸시효

보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다.

보험사고가 발생한 때부터 진행하는 것이 원칙입니다.

거절 통보를 받고 미루는 사이에 지나가는 경우가 있습니다.

부제소 합의를 요구받으면

일부만 지급하면서 더 이상 청구하지 않겠다는 서류에 서명을 요구하는 경우가 있습니다.

서명하면 이후 다투기 어려워집니다.

금액과 범위를 확인하기 전에는 서명하지 마십시오.

준비할 자료

보험증권과 약관, 청약서, 거절 통보서, 진료기록 사본, 가입 당시 상담 기록입니다.

가입 시점과 발병 시점을 시간 순으로 정리하면 쟁점이 분명해집니다.

설계사와 주고받은 메시지도 확보해 두십시오.

일부만 지급하는 경우

전액 거절이 아니라 일부만 인정되는 사례도 많습니다.

입원 일수를 줄이거나 치료의 필요성을 부인하며 감액하는 방식인데, 이 경우에도 산정 근거를 서면으로 요구할 수 있습니다.

주치의 소견서로 필요성을 보강하면 조정되는 경우가 있습니다.

조사에 협조를 요구받으면

보험사가 손해사정사를 보내 면담과 서류 제출을 요청합니다.

의료기록 열람 동의서에 서명할 때는 범위를 확인해야 합니다. 필요한 기간과 항목을 넘어서는 포괄적 동의는 조정을 요구할 수 있습니다.

면담 내용은 기록으로 남겨 두는 편이 안전합니다.

계약이 해지된 경우

고지의무 위반을 이유로 계약 자체가 해지되면 이후 보장도 사라집니다.

해지가 부당했다면 보험금 청구와 함께 계약이 유효하게 존속한다는 확인을 구할 수 있고, 그동안 낸 보험료의 처리도 함께 정리해야 합니다.

해지 통보를 받은 날짜부터 기간이 계산되므로 통지서를 보관해 두십시오.

여러 보험에 가입했다면

실손은 중복 보상이 되지 않지만 정액 보험은 각각 지급됩니다.

어떤 상품인지에 따라 청구 방식이 다르므로 가입 내역을 한 번에 확인해 보는 편이 좋습니다.

내보험찾아줌 같은 조회 서비스로 전체 계약을 확인할 수 있습니다.

정리

거절 통보가 최종 결론은 아닙니다. 고지의무든 면책이든 요건이 정해져 있고 그 요건을 다툴 수 있습니다.

특히 인과관계가 없거나 해지 기간이 지난 경우, 약관 설명이 없었던 경우는 자주 뒤집히는 유형입니다.

먼저 거절 사유를 서면으로 받고 진료기록을 대조하는 데서 시작하십시오.

참조 조문

상법 제651조, 제651조의2, 제655조, 제662조 · 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 제5조 · 보험업법 제95조의2, 제102조 · 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조

본 글이 사건의 큰 그림을 그리시는 데 도움이 되었기를 바랍니다. 구체적인 상담이 필요하시다면 언제든 연락 주십시오.

법무법인 대한중앙 한병철 변호사

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자주 묻는 질문

고지의무를 위반하면 무조건 못 받나요?

아닙니다. 고의나 중과실이 있어야 하고, 알리지 않은 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다면 지급해야 합니다.

설계사가 대신 적었는데도 제 책임인가요?

사실대로 말했는데 설계사가 다르게 기재했다면 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다. 보험사는 모집인의 행위에 책임을 집니다.

약관을 못 받았는데 면책이라고 합니다.

보험사가 중요한 내용을 설명하고 약관을 교부하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

어디에 이의를 제기하나요?

금융감독원 분쟁조정은 비용이 들지 않고 조정이 성립하면 재판상 화해와 같은 효력이 있습니다. 이후 소송으로 갈 수도 있습니다.

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대표 변호사 한병철

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본 글은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 정식 상담을 통해 확인이 필요합니다.