보험사가 고지의무 위반이라며 보험금 지급을 거절했는데 다툴 수 있나요?

본인 사안은 보험사가 내세운 거절 사유가 고지의무 위반의 요건을 실제로 갖추었는지를 파악해야 하는 영역입니다. 결론부터 말씀드리면 설계사가 대신 기재한 부분은 가입자의 고지의무 위반으로 보기 어렵고, 해지 기간이 지났거나 인과관계가 없다면 보험금은 지급되어야 합니다.

■ 거절 사유를 서면으로 받는 일이 먼저입니다

보험사는 지급을 거절할 때 그 사유를 알려야 합니다. 구두 설명에 그치지 말고 약관의 어느 조항에 따른 판단인지 서면으로 요구하십시오. 거절 사유는 ①계약 전 알릴 의무 위반, ②약관상 면책 사유 해당, ③보장 개시 전 발병, ④인과관계 부인, ⑤고의나 중과실 5가지로 나뉘는데, 어디에 해당하느냐에 따라 다툴 지점이 완전히 달라집니다. 이 서면이 이후 모든 절차의 출발점이 되므로 보험증권과 약관, 청약서, 거절 통보서, 진료기록 사본을 함께 모아 두시기 바랍니다.

■ 고지의무 위반의 성립 요건

계약을 맺을 때 보험사가 서면으로 질문한 중요한 사항을 사실대로 알리는 것이 고지의무입니다. 과거 진료 이력이나 입원, 수술 여부가 대표적이고, 보험사가 묻지 않은 것까지 스스로 밝힐 의무는 없습니다. 위반이 되려면 고의나 중대한 과실로 알리지 않았거나 사실과 다르게 알렸어야 합니다. 단순히 잊었거나 그 사실이 중요한 줄 몰랐던 경우까지 중과실로 보기는 어렵습니다.

■ 설계사가 대신 적어 준 경우

본인은 사실대로 말했는데 설계사가 청약서에 다르게 기재했다면 가입자의 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다. 보험사는 모집인의 행위에 대하여 책임을 지기 때문입니다. 가입 당시의 상담 녹취, 주고받은 문자, 필적이 남은 청약서 사본이 있으면 결정적인 자료가 됩니다. 지금이라도 당시 설계사와 연락이 닿는지, 통화 기록이나 메시지가 남아 있는지 확인해 보시기 바랍니다.

■ 해지 기간과 인과관계

보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려면 정해진 기간 안에 해야 합니다. 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년이 지나면 해지할 수 없고, 보장 개시일부터 2년이 지나면 해지권이 제한되는 약관 조항도 있습니다. 7년째 보험료를 낸 계약이라면 이 기간부터 따져 보아야 합니다. 기간이 남아 있더라도 알리지 않은 사실과 실제 보험사고 사이에 인과관계가 없다면 보험금은 지급해야 합니다. 과거 위장 질환을 알리지 않았는데 교통사고로 다친 경우가 그 예입니다.

■ 약관 설명의무와 진료기록 대조

보험사는 계약 시 중요한 내용을 설명하고 약관을 교부해야 하며, 이를 하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 약관의 뜻이 명확하지 않을 때에는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 이와 함께 병원에서 본인의 진료기록 사본을 발급받아 보험사가 인용한 내용이 실제 기록과 맞는지 대조해 보십시오. 단순 의심 소견이 확진처럼 인용된 사례가 있습니다.

■ 이의 절차와 서명 전 확인 사항

다툴 지점이 확인되면 ①금융감독원 분쟁조정을 신청하거나 ②보험금 청구 소송을 제기합니다. 분쟁조정은 비용이 들지 않고 서면으로 진행되며, 양쪽이 조정안을 수락하면 재판상 화해와 같은 효력이 생깁니다. 일부만 지급하면서 더 이상 청구하지 않겠다는 서류에 서명을 요구받으면 금액과 범위를 확인하기 전에는 서명하지 마십시오. 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이고 보험사고가 발생한 때부터 진행하므로, 거절 통보를 받고 미루는 사이에 기한이 지나지 않도록 하십시오.

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참조 조문

상법 제651조, 제651조의2, 제655조, 제662조 · 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 제5조 · 보험업법 제95조의2, 제102조 · 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조

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자주 묻는 질문

고지의무를 위반하면 무조건 못 받나요?

아닙니다. 고의나 중과실이 있어야 하고, 알리지 않은 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다면 지급해야 합니다.

설계사가 대신 적었는데도 제 책임인가요?

사실대로 말했는데 설계사가 다르게 기재했다면 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다. 보험사는 모집인의 행위에 책임을 집니다.

약관을 못 받았는데 면책이라고 합니다.

보험사가 중요한 내용을 설명하고 약관을 교부하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

어디에 이의를 제기하나요?

금융감독원 분쟁조정은 비용이 들지 않고 조정이 성립하면 재판상 화해와 같은 효력이 있습니다. 이후 소송으로 갈 수도 있습니다.

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대표 변호사 한병철

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