몇 년 동안 미뤄 둔 실손보험, 지금 청구해도 받을 수 있나요?

본인 사안은 서랍에 쌓인 진료분이 아직 시효 안에 있는지, 그리고 어느 것부터 손을 대야 하는지를 파악해야 하는 영역입니다. 결론부터 말씀드리면 보험금청구권의 소멸시효는 3년이고 진료일마다 따로 계산되므로, 3년이 임박한 오래된 진료분부터 먼저 접수하셔야 합니다.

■ 청구권이 살아 있는 기간

보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다. 상법에 정해져 있고 보험약관도 같은 기준을 따르므로, 3년이 지난 부분은 보험사가 시효를 이유로 지급을 거절할 수 있습니다. 기간은 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행합니다. 통원치료라면 각 진료일마다 따로 계산하고, 입원은 퇴원일을 기준으로 보는 것이 일반적입니다. 그래서 모아 두신 영수증은 한 덩어리가 아니라 진료일별로 나뉜 여러 개의 권리이고, 오래된 것부터 순서대로 사라집니다.

■ 오래된 진료분부터 접수하는 순서

몇 년치를 한꺼번에 정리하실 때는 가장 오래된 진료일이 언제인지부터 확인하십시오. 3년이 임박한 부분을 먼저 접수하고 나머지는 그다음에 내도 늦지 않습니다. 서류를 모두 갖춘 뒤 한 번에 내려다가 시효를 넘기는 경우가 많습니다. 다만 청구서를 접수하는 것만으로 시효가 중단되지는 않습니다. 확실하게 중단시키려면 소를 제기하거나 보험사로부터 지급을 명확히 승인받아야 하고, 보험사가 일부라도 지급했다면 승인으로 볼 여지가 있습니다.

■ 준비할 서류와 기록 발급 기간

기본 서류는 ①진료비 계산서와 영수증, ②진료비 세부내역서이고, 금액이 크면 ③진단서나 소견서가 추가로 요구됩니다. 소액 청구는 보험사마다 서류를 간소화하고 있어 앱으로 접수하면 절차가 훨씬 간단합니다. 영수증을 잃어버리셨더라도 병원에서 재발급이 되는 경우가 많습니다. 다만 진료기록 보존기간이 항목마다 달라서 진료기록부는 10년, 처방전은 2년입니다. 병원이 폐업했다면 관할 보건소에서 기록을 확인하셔야 합니다.

■ 받을 금액을 미리 계산하는 법

실손보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 어디까지 받을 수 있는지와 자기부담금이 크게 다르고, 본인이 어느 세대인지는 증권이나 보험사 앱에서 확인됩니다. 자기부담금과 연간 한도를 빼고 나면 소액 진료는 남는 금액이 거의 없는 경우도 있습니다. 여러 개에 가입되어 있어도 실제 부담한 금액을 넘겨 받을 수는 없고 비례해서 나누어 지급됩니다. 산재나 자동차보험으로 처리된 부분도 다시 받을 수 없어 본인부담금만 청구 대상이 됩니다.

■ 거절 사유별로 다투는 방법

거절 사유는 크게 ①고지의무 위반, ②면책기간, ③치료 필요성 부정으로 나뉘고 다투는 방법이 각각 다릅니다. 사유는 반드시 서면으로 받아 두십시오. 구두 설명만으로는 뒤에 다투기 어렵습니다. 고지의무 위반이라도 보험사가 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년이 지나면 해지할 수 없고, 고지하지 않은 사항과 이번 질병 사이에 인과관계가 없으면 지급해야 합니다. 도수치료나 주사치료 같은 비급여는 의학적 필요성을 뒷받침하는 소견서가 있으면 유리합니다.

■ 조정과 소송, 놓친 보험금 찾기

거절을 받아들이기 어렵다면 금융감독원 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있습니다. 비용이 들지 않고 절차가 비교적 빠르며, 결과에 구속되지 않고 소송을 할 수도 있습니다. 금액이 3천만 원 이하이면 소액사건 절차를 이용하고, 지급이 정당한 사유 없이 늦어졌다면 약관에 따른 이자가 붙으므로 청구 시점을 기록으로 남겨 두십시오. 청구하지 않은 계약이 더 있는지는 내보험찾아줌에서 조회할 수 있고, 부모나 배우자가 대신 가입해 둔 계약이 이때 드러나기도 합니다.

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참조 조문

상법 제650조, 제651조, 제655조, 제662조 · 의료법 제21조, 제22조 · 의료법 시행규칙 제15조 · 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조 · 민사소송법 제168조 · 소액사건심판법 제2조

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자주 묻는 질문

3년이 지난 진료비는 못 받나요?

보험사가 시효를 이유로 거절할 수 있습니다. 진료일마다 따로 계산되므로 오래된 부분부터 먼저 청구해야 합니다.

영수증을 잃어버렸는데 어떻게 하나요?

병원에서 재발급받을 수 있는 경우가 많습니다. 폐업한 병원이라면 관할 보건소에서 기록 보관 여부를 확인하십시오.

실손보험 두 개면 두 배로 받나요?

아닙니다. 실제 부담한 금액을 넘겨 받을 수 없고 각 보험사가 비례해서 나누어 지급합니다.

고지를 빠뜨린 게 있는데 무조건 거절인가요?

고지하지 않은 사항과 이번 질병 사이에 인과관계가 없다면 지급해야 합니다. 해지권에도 기간 제한이 있습니다.

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