법률지식인

본인 사안은 보험사의 해지권이 실제로 성립하는지부터 파악해야 하는 영역입니다. 결론부터 말씀드리면 위염 치료와 디스크 수술 사이에 인과관계가 없다면 계약이 해지되더라도 보험금은 받을 수 있고, 설계사가 적지 말라고 한 사정은 해지 자체를 다투는 근거가 됩니다.

■ 거절 사유를 문서로 받는 일이 먼저입니다

전화로 들은 설명만으로는 다툴 수 없습니다. 보험금 거절은 ① 고지의무 위반 ② 약관상 면책 사유 해당 ③ 약관이 정한 보험사고가 아니라는 판단 ④ 보장 개시 전 발생 ⑤ 청구 서류 미비처럼 유형이 정해져 있고, 유형마다 보험사가 증명해야 할 것과 계약자가 반박할 지점이 다릅니다. 그래서 어떤 사유로 거절하는지를 서면으로 받아 두어야 그다음이 시작됩니다. 같은 사건에서 보험사가 사유를 바꾸는 경우도 있어, 처음 통지의 내용을 남겨 두는 것이 나중에 의미를 가집니다.

■ 고지의무 위반은 보험사가 증명합니다

보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려면 계약자나 피보험자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 합니다. 기억하지 못했거나 대수롭지 않게 여겨 빠뜨린 정도는 여기에 닿지 않습니다. 그리고 고의나 중과실이 있었다는 점은 보험사가 자료로 보여야 합니다. 계약자가 스스로 몰랐다는 것을 증명해야 하는 구조가 아닙니다. 보험사가 청약서에서 서면으로 물은 사항은 중요한 사항으로 추정되므로 실무의 기준은 청약서 질문표가 되지만, 질문표에 없으면 언제나 알릴 필요가 없다고 단정하기는 어렵습니다.

■ 해지에는 시간 제한이 있습니다

상법은 보험사가 고지의무 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약을 체결한 날부터 3년이 지나면 해지할 수 없도록 했습니다. 가입한 지 오래된 계약이라면 이 지점부터 확인하시는 편이 빠릅니다. 또 보험사가 계약 당시 그 사실을 이미 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 경우에도 해지하지 못합니다. 그러니 거절 통지를 받으면 계약일, 보험사가 그 사실을 알게 된 시점, 통지가 도착한 날을 나란히 적어 두고 두 기간이 이미 지났는지부터 계산해 보시기 바랍니다.

■ 설계사가 괜찮다고 한 경우

여기서 오해가 많습니다. 보험설계사에게는 원칙적으로 고지를 대신 받을 권한이 없다는 것이 판례의 태도여서, 설계사에게 말로 알렸다는 사정만으로 보험사에 고지한 것이 되지는 않습니다. 다만 설계사가 알리지 말라고 권유했거나 적지 못하게 한 경우는 이야기가 다릅니다. 그런 사정이 인정되면 보험사가 그 위반을 이유로 해지하는 것이 제한되고, 보험업법은 모집 과정에서 설계사가 계약자에게 손해를 입힌 때 보험회사가 배상책임을 지도록 하고 있습니다. 당시의 문자, 통화 녹음, 상담 기록을 먼저 확보하십시오.

■ 해지되어도 보험금은 나올 수 있습니다

가장 중요한 부분입니다. 고지하지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명되면, 계약이 해지되더라도 보험사는 보험금을 지급해야 합니다. 5년 전 위염 치료와 디스크 수술은 서로 다른 질환이므로 이 쟁점에서 다툴 여지가 큽니다. 증명은 계약자 쪽에서 해야 하므로 수술을 집도한 의사의 소견서, 위염 당시의 진료 기록, 두 질환이 의학적으로 연결되지 않는다는 설명을 함께 준비하는 것이 좋습니다. 진단명만 나열된 서류보다 경과가 적힌 기록이 힘이 있습니다.

■ 다투는 순서와 3년의 시효

순서는 ① 보험사 민원 부서에 근거를 정리한 서면으로 이의를 제기하고 ② 받아들여지지 않으면 금융감독원에 분쟁조정을 신청하며 ③ 그래도 해결되지 않으면 소송으로 가는 흐름입니다. 분쟁조정은 비용이 들지 않고, 일정한 소액 분쟁은 조정이 진행되는 동안 보험사가 소를 제기하지 못하도록 하는 제도도 있습니다. 다만 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸하므로 시간 계산을 놓치면 안 됩니다. 보험사 내부 민원은 시효를 멈추지 못하지만 분쟁조정 신청에는 시효 중단의 효력이 인정되니, 3년이 가까워졌다면 조정 신청이나 소 제기로 시효부터 붙잡으십시오.

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참조 조문

상법 제651조, 제651조의2, 제655조, 제659조, 제662조, 제663조 · 보험업법 제95조의2, 제102조 · 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 제5조 · 금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 제36조, 제40조

본 글이 사건의 큰 그림을 그리시는 데 도움이 되었기를 바랍니다. 구체적인 상담이 필요하시다면 언제든 연락 주십시오.

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자주 묻는 질문

설계사가 괜찮다고 해서 안 적었는데 제 잘못인가요?

설계사가 고지를 방해하거나 하지 말라고 했다면 보험사는 해지할 수 없습니다. 당시의 대화 기록과 문자를 확보하고 설계사에게 알린 사실을 증명합니다.

가입한 지 5년 넘은 계약인데 고지의무 위반이라고 합니다.

계약 체결일부터 3년이 지나면 고지의무 위반을 이유로 해지할 수 없습니다. 해지 통지의 근거를 문서로 요구하고 3년 경과를 지적합니다.

빠뜨린 병력과 이번 수술은 아무 관계가 없습니다.

인과관계가 없으면 계약이 해지되더라도 보험금은 지급되어야 합니다. 진단서와 의무기록으로 두 질병이 무관함을 증명합니다.

보험사와 다투는 동안 시효가 지나면 어떻게 되나요?

보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸하며 보험사 민원은 시효를 중단시키지 않습니다. 금융감독원 분쟁조정 신청이나 소송으로 중단시켜야 합니다.

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