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지게차에 발을 밟혀 수술을 받은 분이 산재 신청을 내고 두 달을 기다리는 동안 병원비는 건강보험으로 처리하고 본인부담금만 수백만원을 냈습니다. 그 뒤 업무상 재해로 승인이 났는데, 이미 낸 돈은 어떻게 되느냐는 질문이 그제야 나옵니다. 산업재해보상보험법은 이 상황을 미리 내다보고 조문 하나를 두었습니다. 승인 전에는 건강보험으로 치료받아도 되고, 승인이 나면 그동안 낸 본인부담금 가운데 산재 요양급여에 해당하는 몫을 근로복지공단에 청구하라는 내용입니다. 누가, 무엇을, 어디에, 언제까지 청구하는지를 차례로 정리했습니다.

신청 중에 건강보험으로 치료받아도 되나

됩니다. 제42조 제1항이 그렇게 적어 두었습니다.

제41조 제1항에 따라 요양급여 신청을 한 사람은 공단이 결정을 내리기 전까지 국민건강보험법의 요양급여나 의료급여법의 의료급여를 받을 수 있습니다. 조문은 이 둘을 묶어 건강보험 요양급여등이라고 부릅니다. 산재 신청을 했다는 이유로 건강보험 처리를 거절당할 일은 없습니다.

치료를 미루지 않아도 된다는 뜻입니다.

업무상 재해인지 가리는 데는 시간이 걸립니다. 그 사이 치료를 멈추면 몸이 먼저 상하므로 법은 먼저 치료, 나중에 정산의 순서를 택했습니다.

승인이 나면 무엇을 돌려받나

제42조 제2항이 돌려받는 길입니다. 건강보험으로 치료를 받으면서 국민건강보험법 제44조나 의료급여법 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 낸 사람이 나중에 요양급여 수급권자로 결정되면, 그 낸 금액 가운데 제40조 제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.

세 가지 조건이 한 문장에 들어 있습니다.

• 건강보험 요양급여등을 받으면서 본인부담금을 냈을 것
• 그 돈을 낸 곳이 산재보험 의료기관일 것
• 뒤에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정되었을 것

돌려받는 범위에도 선이 있습니다. 낸 돈 전부가 아니라 산재 요양급여의 범위와 산정 기준에 들어오는 금액입니다. 제40조 제4항은 진찰과 검사, 약제, 처치와 수술, 재활치료, 입원, 간호와 간병, 이송을 요양급여의 범위로 적고, 제5항은 그 범위와 비용의 산정 기준을 고용노동부령에 맡겼습니다. 상급병실 차액이나 비급여 항목처럼 기준 밖의 비용은 이 조문으로 돌아오지 않습니다.

건강보험공단이 낸 몫은 누가 정리하나

본인부담금은 재해자가 낸 돈이지만, 진료비의 나머지는 국민건강보험공단이 병원에 지급한 상태입니다. 그 몫의 정산은 재해자가 신경 쓸 일이 아닙니다.

제90조 제1항은 국민건강보험공단이나 의료급여를 담당하는 시장, 군수, 구청장이 먼저 지급한 급여 비용을 근로복지공단에 청구하면, 그 급여가 산재 요양급여에 상당하는 것으로 인정되는 범위에서 공단이 지급할 수 있다고 정합니다. 기관끼리 주고받는 일입니다.

반대 방향도 있습니다. 제2항은 승인이 뒤에 취소되면 공단이 이미 지급한 요양급여 가운데 건강보험 몫을 국민건강보험공단에 청구할 수 있게 합니다. 승인이 흔들리면 돈의 방향이 바뀝니다.

3일 이내 요양
제40조 제3항은 부상이나 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다고 정합니다. 가벼운 상처로 하루 이틀 통원한 비용은 승인이 나더라도 이 조문 때문에 돌려받을 대상이 되지 않습니다. 환급을 따질 실익이 있는 것은 그보다 긴 치료입니다.

청구는 어떤 순서로 하나

1. 요양급여 신청서를 낸 날짜와 접수번호를 확인합니다. 제41조 제2항에 따라 병원이 대신 신청한 경우에도 접수 사실은 본인이 알고 있어야 합니다
2. 승인 통지서를 받으면 그동안 본인부담금을 낸 병원의 진료비 영수증과 세부 내역서를 모읍니다
3. 공단 관할 지사에 본인부담금 환급 청구를 합니다. 영수증 원본과 승인 통지서 사본, 입금 계좌를 함께 냅니다
4. 공단이 요양급여 범위에 드는 금액을 가려 지급합니다. 빠진 항목이 있으면 제41조의2에 따라 그 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 것인지 확인을 요청할 수 있습니다

제41조의2의 확인 절차에서 요양급여 범위에 드는 비용으로 판정되면 공단이 병원에 알리고, 병원은 과다본인부담금을 지체 없이 돌려주어야 합니다. 병원이 버티면 공단이 그 병원에 줄 진료비에서 공제해 본인에게 지급할 수 있습니다.

언제까지 청구해야 하나

제112조 제1항이 기한을 정합니다. 제36조 제1항의 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 요양급여도 그 보험급여에 들어가므로 본인부담금 환급 청구 역시 이 기한 안에서 움직입니다.

늦게 승인이 났다고 기한이 저절로 늘지는 않습니다.

다행히 제113조가 시효 중단을 두었습니다. 제36조 제2항에 따른 청구로 시효가 중단되고, 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구이면 그 효력이 다른 보험급여에도 미칩니다. 요양급여 신청을 제때 냈다면 그 신청이 시효를 붙들어 둔 셈입니다.

확인할 것
· 진료받은 병원이 산재보험 의료기관으로 지정된 곳인지
· 영수증에 본인부담금과 비급여 항목이 구분되어 있는지
· 승인 통지서에 적힌 요양 기간이 영수증 날짜를 모두 덮는지
· 요양급여 신청일부터 3년이 지나지 않았는지
· 승인이 뒤에 취소될 사정(심사 청구 계류 등)이 있는지

승인이 나지 않으면 어떻게 되나

불승인이 나면 제42조 제2항의 길은 열리지 않습니다. 낸 본인부담금은 건강보험 환자로서 낸 돈으로 남습니다.

수긍하기 어려우면 제103조에 따라 공단에 심사 청구를 합니다. 기한은 결정을 안 날부터 90일입니다. 뒤늦게 승인이 나더라도 환급 청구의 구조는 같으므로 영수증과 내역서는 그때까지 보관하셔야 합니다.

영수증이 곧 돈입니다.

주의
산재보험 의료기관이 아닌 곳에 낸 본인부담금은 제42조 제2항의 문언에 들어맞지 않습니다. 응급 상황이 아니라면 치료 초기에 병원이 산재 지정기관인지부터 확인하시고, 옮길 수 있다면 승인 전에 옮겨 두는 편이 정산을 단순하게 만듭니다.

정리

제42조는 산재 신청 뒤 결정이 나기까지 건강보험으로 치료받는 것을 허용하고, 승인이 나면 산재보험 의료기관에 낸 본인부담금 가운데 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구하도록 한 조문입니다.

건강보험공단이 부담한 몫은 제90조에 따라 기관끼리 정산하므로 재해자가 따로 움직일 일은 없습니다.

청구 기한은 제112조의 3년이고, 불승인에는 90일 안의 심사 청구가 있습니다. 영수증과 내역서를 날짜별로 모아 두신 뒤 승인 통지를 받는 즉시 청구하시기 바라며, 범위를 두고 공단과 의견이 갈리면 노동 사건을 다루는 변호사와 상의해 보시기 바랍니다.

참조 조문

산업재해보상보험법 제36조, 제40조, 제41조, 제41조의2, 제42조, 제90조, 제103조, 제112조, 제113조

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자주 묻는 질문

산재 신청을 했더니 병원에서 건강보험 처리를 안 해 준다고 합니다.

제42조 제1항은 공단이 결정을 내리기 전까지 건강보험 요양급여를 받을 수 있다고 정합니다. 접수증을 보여 주고 건강보험으로 처리해 달라고 요구하시고, 거절이 이어지면 공단 지사에 알리십시오.

승인이 났는데 낸 돈을 전부 돌려받을 수 있나요?

제42조 제2항은 본인부담금 가운데 제40조 제5항의 요양급여에 해당하는 금액만을 청구 대상으로 합니다. 비급여 항목이나 상급병실 차액처럼 기준 밖의 비용은 돌아오지 않습니다.

승인이 나기까지 1년 넘게 걸렸습니다. 시효가 지났을까요?

제112조의 3년은 요양급여 신청으로 중단됩니다. 제113조가 제36조 제2항의 청구를 중단 사유로 정하고 있으므로, 신청을 제때 냈다면 승인이 늦어졌어도 청구는 가능합니다.

불승인 결정을 받았는데 그동안 낸 본인부담금은 어떻게 되나요?

불승인 상태에서는 제42조 제2항이 작동하지 않습니다. 결정을 안 날부터 90일 안에 제103조의 심사 청구를 하고, 영수증은 뒤에 승인될 때를 대비해 그대로 보관하십시오.

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작성·검토: 한병철 변호사 · 2026-10-04

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