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종결 뒤 2년 내 같은 증상 건보 진료, 공단 정산
종결 뒤 2년 내 같은 증상 건보 진료, 공단 정산
택배 분류 작업 중 어깨 회전근개가 찢어져 산재 요양을 받은 근로자가 있습니다. 수술과 재활을 마치고 요양이 종결된 지 열 달쯤 지나자 같은 어깨가 다시 저려 오기 시작했습니다. 공단에 다시 신청하기는 번거로워 동네 정형외과에서 건강보험으로 물리치료를 받았습니다. 그런데 이 진료가 산재로 다친 부위에 대한 것이라면 건강보험이 부담한 돈은 누가 감당해야 할까요. 산업재해보상보험법 제90조의2가 이 장면을 위해 2015년 1월에 새로 들어왔습니다. 조문이 무엇을 정리해 주고 무엇은 남겨 두는지 나누어 봅니다.
요양이 끝났다는 것은 정확히 어떤 상태인가
치유
부상이나 질병이 완치되었거나, 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태를 말합니다(제5조 제4호). 공단이 요양을 종결하는 것은 이 상태에 이르렀다고 본다는 뜻입니다.
완치만 치유가 아니라는 점이 중요합니다. 통증이 남아 있어도 증상이 고정되었다고 판단되면 요양은 끝나고, 남은 후유증은 장해급여의 문제로 넘어갑니다.
그래서 종결 뒤에도 같은 부위가 아픈 일은 드물지 않습니다. 문제는 그때 받는 진료를 어느 보험으로 처리하느냐입니다.
건강보험으로 진료받은 비용은 어떻게 정리되나
제90조의2 제1항의 요건은 네 가지입니다.
- 제40조의 요양급여나 재요양을 받은 사람일 것
- 요양이 종결된 뒤 2년 이내일 것
- 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받았을 것
- 그 진료가 종결된 요양의 대상이던 업무상 부상·질병의 증상에 대한 것일 것
이 네 가지가 맞으면 근로복지공단은 그 진료비 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있습니다. 쉽게 말해 산재로 다친 부위에 건강보험 돈이 쓰인 부분을 두 공단 사이에서 정산하는 장치입니다. 지급 절차는 같은 조 제2항에 따라 고용노동부령이 정합니다.
근로자 입장에서 의미는 분명합니다. 종결 뒤 같은 증상으로 건강보험 진료를 받았다는 이유만으로 건강보험 부담분을 둘러싼 다툼에 혼자 휘말릴 가능성이 줄어듭니다.
내가 창구에서 낸 본인부담금도 돌려받나
이 조문만으로는 아닙니다.
제90조의2가 다루는 돈은 국민건강보험공단이 부담한 금액입니다. 근로자가 병원 창구에서 직접 낸 본인부담금이나 비급여 비용은 문언에 들어 있지 않습니다. 종결 뒤의 진료비를 산재보험으로 온전히 처리받고 싶다면 다른 통로를 써야 합니다. 그 통로가 재요양입니다.
그동안 받은 영수증과 진료비 세부내역서는 버리지 마십시오. 종결 뒤 어느 병원에서 언제 어떤 진료를 받았는지 보여 주는 가장 확실한 기록이 됩니다.
| 상황 | 적용되는 장치 |
|---|---|
| 종결 후 2년 안, 같은 증상으로 건강보험 진료 | 건강보험 부담분을 공단이 정산 (제90조의2) |
| 종결 후 2년이 지난 뒤 건강보험 진료 | 제90조의2 대상 아님 |
| 재발·악화로 적극적 치료가 필요하다는 소견 | 재요양 신청 (제51조) |
| 다른 부위, 업무와 무관한 증상 | 일반 건강보험 진료 |
재요양은 언제 신청할 수 있나
제51조 제1항은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 그 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 치료를 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 정합니다. 요건과 절차는 대통령령에 맡겨져 있습니다.
2년이라는 기간은 제51조 문언에 없습니다. 제90조의2의 2년과 섞어 생각하지 않는 것이 좋습니다.
관건은 소견서입니다. 단순히 아프다는 호소가 아니라, 영상 검사에서 무엇이 달라졌는지, 어떤 치료가 왜 필요한지가 적혀 있어야 공단이 판단할 근거가 됩니다. 물리치료만 반복하는 단계라면 "적극적인 치료"로 보기 어렵다는 답이 나올 수도 있습니다.
재요양이 받아들여지지 않았다고 끝은 아닙니다. 재요양 불승인도 보험급여에 관한 결정이어서, 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 처분한 공단 지사를 거쳐 심사 청구를 할 수 있습니다(제103조). 이때는 처음 소견서보다 구체적인 의학 자료, 예를 들어 종결 당시와 지금의 영상 소견을 비교한 판독지를 붙이는 것이 설득력을 높입니다.
지금 무엇을 해 두면 되나
종결 뒤 같은 부위가 다시 아프다면 다음을 정리해 두십시오.
- 요양 종결 통지서의 종결일 (2년 계산의 기준점)
- 종결 뒤 건강보험으로 받은 진료의 날짜, 병원, 진단명
- 당시 산재 승인 상병명과 지금 진단명이 같은 부위·같은 증상인지
- 주치의가 재발이나 악화를 언급한 기록, 영상 검사 결과지
진료 기록에 "예전 산재 부위"라는 점이 드러나 있으면 정산이든 재요양이든 판단이 빨라집니다. 병원에 처음 갈 때 예전 산재 요양 사실을 의사에게 꼭 말하십시오. 짧은 한마디가 나중에 기록 한 줄이 됩니다.
정리
요양이 종결된 뒤 2년 안에 같은 업무상 부상·질병의 증상으로 건강보험 진료를 받았다면, 건강보험이 부담한 몫은 근로복지공단이 정산할 수 있습니다. 기간의 기준은 종결일입니다. 다만 근로자가 직접 낸 본인부담금까지 돌려주는 조문은 아닙니다.
재발이나 악화로 적극적 치료가 필요하다면 재요양을 신청해 산재보험으로 치료받는 길이 있습니다. 종결일과 진료 기록, 소견서를 정리해 두시고 판단이 어렵다면 노동 사건을 다루는 변호사와 상의해 보시기 바랍니다.
참조 조문
산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조, 제51조, 제90조의2, 제103조
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자주 묻는 질문
종결된 지 2년 3개월 됐는데 같은 허리가 다시 아픕니다. 정산 대상인가요?
제90조의2는 종결 후 2년 이내의 건강보험 진료만 대상으로 합니다. 다만 재발이나 악화로 적극적인 치료가 필요하다는 소견이 있으면 기간과 별개로 재요양 신청을 검토할 수 있습니다.
정산은 제가 따로 신청해야 하나요?
조문은 근로복지공단이 국민건강보험공단 부담분을 지급할 수 있다고 정하고, 절차는 고용노동부령에 맡겼습니다. 건강보험 쪽에서 연락을 받았다면 종결 통지서와 진료 기록을 갖고 공단 지사에 문의하십시오.
같은 손목이지만 이번엔 다른 진단명이 붙었습니다.
정산 대상은 종결된 요양의 대상이던 업무상 부상·질병의 증상으로 받은 진료로 한정됩니다. 진단명이 달라도 같은 상병의 증상인지가 핵심이므로 주치의 소견을 받아 두십시오.
재요양이 인정되면 휴업급여도 다시 나오나요?
재요양은 제40조의 요양급여를 다시 받는 것입니다. 요양으로 일하지 못하는 기간이 생기면 휴업급여 요건도 함께 따져 볼 수 있습니다.
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작성·검토: 한병철 변호사 · 2026-10-17
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본 글은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 정식 상담을 통해 확인이 필요합니다.
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