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허리 수술 뒤 요양 기간을 늘려 달라고 신청한 지 열흘 만에 우편물이 옵니다. 공단이 지정한 대학병원에서 다음 주 화요일 오전에 진찰을 받으라는 안내입니다. 주치의 소견서를 이미 냈는데 왜 또 다른 병원에 가야 하는지, 그날 일정이 맞지 않으면 어떻게 되는지 막막해집니다. 산업재해보상보험법에는 공단이 진찰을 요구할 수 있는 조문과, 따르지 않을 때 급여를 멈출 수 있는 조문이 나란히 있습니다. 두 조문이 어떻게 맞물리는지 짚어 보겠습니다.

공단은 왜 다른 병원 진찰을 요구하나

보험급여를 정하려면 의학적 판단이 필요한데, 주치의 한 사람의 소견만으로 결론을 내리기 어려운 경우가 있습니다. 제119조는 공단이 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다고 정합니다.

대상이 넓습니다. 이미 보험급여를 받은 사람뿐 아니라 받으려는 사람도 포함됩니다. 요양 연장, 장해등급, 휴업급여 지급 여부를 두고 판단이 필요한 시점이면 언제든 요구가 올 수 있습니다.

장소는 산재보험 의료기관입니다. 아무 병원이 아니라 공단이 지정한 기관에서 받는 진찰이라는 점에서 개인적으로 받는 추가 진료와 다릅니다.

가지 않으면 무엇이 멈추나

제120조 제1항은 보험급여를 받고자 하는 사람이 일정한 요구에 따르지 않으면 공단이 보험급여의 지급을 일시 중지할 수 있다고 정합니다. 진찰 요구에 따르지 않은 경우가 그 다섯 번째 사유입니다.

다섯 사유의 공통점은 공단이 판단에 필요한 자료를 얻지 못하게 된다는 데 있습니다. 급여를 깎는 벌이라기보다, 판단 자료가 갖춰질 때까지 지급을 세워 두는 장치로 이해하시면 됩니다.

지급 제한과는 어떻게 다른가

비슷한 이름의 조문이 앞쪽에 있어 헷갈리기 쉽습니다.

일시 중지와 지급 제한
제83조의 지급 제한은 요양 지시를 어겨 상태를 악화시키는 등 결과가 생긴 경우에 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 않는 제도입니다. 제120조의 일시 중지는 그런 결과를 요건으로 하지 않습니다. 공단의 요구에 응하지 않았다는 사실만으로 걸리는 대신, 이름 그대로 지급을 잠시 세워 두는 데 그칩니다.

그래서 대응도 다릅니다. 지급 제한은 악화와의 연결을 다투는 싸움이지만, 일시 중지는 요구된 절차를 마쳐 중지의 원인을 없애는 것이 가장 빠른 해법입니다.

그날 갈 수 없으면 어떻게 하나

미리 알리는 것이 먼저입니다.

표를 다시 보면 제1호에는 정당한 사유 없이라는 문구가 붙어 있지만, 진찰 요구를 다룬 제5호에는 그런 문구가 없습니다. 따르지 않은 사정을 뒤에 가서 설명하는 것보다 날짜가 오기 전에 일정을 다시 잡는 편이 훨씬 안전하다는 뜻입니다.

1. 안내문을 받으면 담당 지사와 담당자 이름, 진찰 일시와 장소를 확인합니다
2. 입원, 수술 일정, 거동 곤란처럼 갈 수 없는 사정이 있으면 진단서나 입원 확인서를 붙여 서면으로 일정 변경을 요청합니다
3. 변경된 일시를 문자나 공문으로 받아 둡니다
4. 진찰 당일에는 영상 자료와 기존 진료기록 사본을 지참합니다

중지의 대상이 되는 보험급여의 종류, 중지 기간과 절차는 제120조 제2항에 따라 대통령령으로 정합니다. 구체적인 처리는 시행령과 공단 안내문을 함께 확인하십시오.

진찰 결과가 주치의 소견과 다르면

공단이 지정한 기관의 진찰 결과가 요양 종결이나 낮은 장해등급 쪽으로 나오는 일이 있습니다. 진찰에 응했다는 것과 그 결과를 받아들인다는 것은 별개입니다.

결과를 토대로 한 결정이 나오면 그 결정을 다툴 수 있습니다. 제103조는 보험급여에 관한 결정에 불복하는 사람이 공단에 심사 청구를 할 수 있게 하고, 기한은 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다. 심사 결정에도 동의하지 못하면 제106조에 따라 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구합니다.

장해보상연금을 받는 분에게는 비슷한 요구가 다른 이름으로 옵니다. 제59조는 장해상태가 호전되거나 악화되어 등급이 바뀔 가능성이 있는 수급권자에 대해 공단이 신청이나 직권으로 장해등급을 재판정할 수 있게 하고, 재판정은 1회 실시합니다. 공단 직권의 재판정 요구에 응하지 않으면 표의 제2호에 따라 지급이 멈출 수 있습니다.

이 단계에서 주치의의 상세 소견서, 영상 판독지, 재활 경과 기록이 힘을 씁니다. 진찰 당일에 무엇을 묻고 어떤 검사를 했는지도 메모해 두면 뒤에 쓸모가 있습니다.

회사나 병원에도 같은 요구가 가나

갑니다. 공단의 확인 수단은 근로자에게만 향하지 않습니다.

제117조는 공단 직원이 사업장에 출입해 관계인에게 질문하거나 서류를 조사할 수 있게 하고, 요양급여나 유족급여를 신청한 사람이 요구하면 그 조사에 신청인이나 대리인을 참여시키도록 합니다. 제118조는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관에 진료에 관한 보고나 서류 제출을 요구할 수 있게 합니다.

조사에서 나온 정보는 함부로 쓰이지 않습니다. 제117조 제4항은 조사업무를 맡았던 사람과 조사에 참여한 사람이 알게 된 정보를 남에게 제공하거나 목적 외로 쓰지 못하게 합니다.

확인할 것
· 안내문에 적힌 진찰 목적이 요양 연장인지, 장해등급인지
· 일정 변경을 요청한 기록이 남아 있는지
· 사업장 조사가 있다면 참여를 요구했는지
· 지급이 멈췄다면 어느 날짜부터 어떤 급여가 멈췄는지

정리

공단은 보험급여를 판단하는 데 필요하면 지정 의료기관에서 진찰을 받으라고 요구할 수 있고, 따르지 않으면 지급을 일시 중지할 수 있습니다. 악화 같은 결과를 묻는 지급 제한과 달리 요구에 응하지 않은 사실만으로 걸린다는 점이 핵심입니다.

날짜가 맞지 않으면 미리 바꾸십시오.

진찰을 마친 뒤 나온 결정이 주치의 소견과 크게 어긋난다면 90일 안에 다툴 준비를 해야 하므로, 진료기록을 모아 산재 사건을 다루는 변호사와 쟁점을 먼저 정리해 보시기 바랍니다.

참조 조문

산업재해보상보험법 제48조, 제59조, 제83조, 제103조, 제106조, 제114조, 제115조, 제117조, 제118조, 제119조, 제120조

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자주 묻는 질문

공단 지정 병원 진찰에 한 번 못 갔는데 휴업급여가 끊기나요?

진찰 요구에 따르지 않으면 공단이 보험급여 지급을 일시 중지할 수 있습니다. 갈 수 없었던 사정을 자료와 함께 알리고 일정을 다시 잡아 진찰을 마치는 것이 중지를 푸는 가장 빠른 길입니다.

일시 중지와 지급 제한은 같은 말인가요?

다릅니다. 지급 제한은 요양 지시 위반으로 상태를 악화시키는 등의 결과가 있을 때 급여의 전부나 일부를 주지 않는 것이고, 일시 중지는 공단의 요구에 응하지 않은 동안 지급을 세워 두는 것입니다.

진찰 결과가 주치의 의견과 다르게 나오면 따라야 하나요?

그 결과를 토대로 한 보험급여 결정에 불복하면 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 심사 청구를 할 수 있습니다. 주치의 소견서와 영상 자료를 준비하십시오.

진찰 요구는 급여를 받기 전에도 올 수 있나요?

네. 조문은 보험급여를 받은 사람뿐 아니라 받으려는 사람에게도 진찰을 요구할 수 있다고 정합니다.

법무법인 대한중앙 | 해운대 사무소

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작성·검토: 한병철 변호사 · 2026-10-10

대표 변호사 한병철

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